國家運輸安全調查委員會（運安會）今（ 19 ）日公布普悠瑪翻車事故最終調查報告，提出 50 項缺失包含司機員操作、調度員、檢查員、列車故障及異常通報等，並針對台鐵、住友商事株式會社、鐵道局及交通部提出 27 項安全改善建議，其中，台鐵就佔了 18 項，主要是運轉、維修、組織等管理問題，要求台鐵 90 天內提出回覆意見。對此，台鐵回應，已針對報告中 18 項建議事項積極辦理改善。
根據運安會報告， 50 項缺失包含司機員操作、調度員、檢查員、列車故障及異常通報、登錄及處置程序、ATP 隔離程序等，也點出台鐵未提供司機員普悠瑪號操作所需之相關運轉手冊、操作手冊或故障應急手冊，使得司機員未能正確認知列車系統狀況及操作。
針對普悠瑪號列車自動防護系統（ ATP ），報告指出， ATP 並未與綜合調度所連線，使得調度員未能即時得知 ATP 系統已隔離，錯失告知司機員於 ATP 隔離後應執行相關配套措施之機會。另台鐵未規範調度員於發現司機員逕自隔離 ATP 時，須向司機員確認原因，亦無授予調度員於原因確定前要求司機員立即停車之權限。
此外，台鐵簡化維修項目及延遲維修排程也是釀災原因之一，像是主風泵依照原廠維修手冊規定須 3 年更換濾心週期，造成事故列車主風泵中空絲膜除濕機濾心近 6 年未更換，致主風泵性能不佳；台鐵列車零件採購、零件管理及車輛檢修部門，缺乏供需橫向溝通機制、庫存資訊查詢授權，以致未能有效管理、規劃零件需求及供給。
台鐵回應，對於運安會報告內容表示尊重，並已針對報告中 18 項建議事項積極辦理改善。另台鐵局已積極完成行政院「台鐵總體檢」列管改善事項， 144 項改善事項中已完成 113 項，包括 33 項優先改善事項全數完成改善，前述改善事項並奉交通部及鐵道局同意解除列管 97 項，其他項目刻正審查中。
台鐵說，改善中項目台鐵局亦持續積極努力執行，包括加強人員訓練、改善運轉環境、強化車輛、號誌、軌道等維修，持續規劃老舊設備更新等，進一步提升設備可靠度，以維行車安全。
運安會對台鐵提出 18 項改善建議
一、運轉管理：
1、落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限的規定。
2、明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義，強化標準呼喚應答項目、各車型出車檢查程序及故障通報項目的規定，並修正車載列車自動防護系統速限設定。
3、建立列車自動防護系統隔離的遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制，並授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後，執行相關安全配套措施的職權。
4、建立入庫列車檢查員臨時檢查機制，明訂及落實車輛故障資訊來源的登錄規定，如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系統TCMS故障訊息、各級定期檢修發現等；建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序，避免營運需求影響安全。
5、落實各級定期檢修，建立維修管理之工單機制，強化施作程序及歷程追蹤；並檢討零件管理制度，強化與檢修單位之橫向溝通機制。
6、強化軌道路線巡查作業程序，特別著重於增訂故障樣態說明及等級判定範例；提供適當量測工具及適量軌檢車等輔助設備；並落實防脫護軌設置規範要求。
7、因應台灣使用環境，與原廠合作，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔週期。
二、組織管理：
1、依原廠文件內化並建立各車型操作手冊、檢修手冊及故障排除手冊，提供司機員、檢查員及調度員作業依據。
2、強化及落實員工訓練中心之功能，建立各車型司機員、檢查員及機車調度員的標準訓練手冊、訓練教材，特別著重於司機員的模擬機故障排除訓練及機車調度員多車型故障排除訓練，並建立訓考分離制度。
3、重新考量組織編制，階段性調整司機員及檢查員所屬單位，強化專業分工管理。
4、建立規章手冊標準化，明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發及廢止等規範。
5、建立司機員、調度員及檢查員等各職務人員基本程序性且非技術性之作業手冊。
6、建立通訊標準手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序。
7、明訂行車事故應變相關安全職責規範，並提供車長、服務員及司機員等有關列車疏散逃生實作演練及訓練，增進疏散逃生時的效率與安全。
三、其他安全因素：
1、重新檢視並強化安全管理系統之建置。
2、與車輛原廠合作，重新檢視列車人機介面系統，確保列車與車輛原廠合作，確保列車告警資訊能即時且清楚呈現，另重新檢視履約保固缺失改善，明訂雙方權利義務。
3、強化列車自動防護系統、列車控制監視系統及傾斜控制系統資料即時寫入、蒐集與分析應用，有效提升安全管理。
4、強化司機員體格檢查及藥毒物檢測規定，並建立司機員藥物使用指引。
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針對普悠瑪號列車自動防護系統（ ATP ），報告指出， ATP 並未與綜合調度所連線，使得調度員未能即時得知 ATP 系統已隔離，錯失告知司機員於 ATP 隔離後應執行相關配套措施之機會。另台鐵未規範調度員於發現司機員逕自隔離 ATP 時，須向司機員確認原因，亦無授予調度員於原因確定前要求司機員立即停車之權限。
此外，台鐵簡化維修項目及延遲維修排程也是釀災原因之一，像是主風泵依照原廠維修手冊規定須 3 年更換濾心週期，造成事故列車主風泵中空絲膜除濕機濾心近 6 年未更換，致主風泵性能不佳；台鐵列車零件採購、零件管理及車輛檢修部門，缺乏供需橫向溝通機制、庫存資訊查詢授權，以致未能有效管理、規劃零件需求及供給。
台鐵回應，對於運安會報告內容表示尊重，並已針對報告中 18 項建議事項積極辦理改善。另台鐵局已積極完成行政院「台鐵總體檢」列管改善事項， 144 項改善事項中已完成 113 項，包括 33 項優先改善事項全數完成改善，前述改善事項並奉交通部及鐵道局同意解除列管 97 項，其他項目刻正審查中。
台鐵說，改善中項目台鐵局亦持續積極努力執行，包括加強人員訓練、改善運轉環境、強化車輛、號誌、軌道等維修，持續規劃老舊設備更新等，進一步提升設備可靠度，以維行車安全。
運安會對台鐵提出 18 項改善建議
一、運轉管理：
1、落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限的規定。
2、明訂各車型最低設備清單及注意運轉定義，強化標準呼喚應答項目、各車型出車檢查程序及故障通報項目的規定，並修正車載列車自動防護系統速限設定。
3、建立列車自動防護系統隔離的遠端監視功能、司機員單一窗口通訊機制，並授予綜合調度所調度員督導司機員於列車自動防護系統隔離後，執行相關安全配套措施的職權。
4、建立入庫列車檢查員臨時檢查機制，明訂及落實車輛故障資訊來源的登錄規定，如動力車交接簿、司機員通報、列車控制監視系統TCMS故障訊息、各級定期檢修發現等；建立零部件項目異動及維修週期修訂之程序，避免營運需求影響安全。
5、落實各級定期檢修，建立維修管理之工單機制，強化施作程序及歷程追蹤；並檢討零件管理制度，強化與檢修單位之橫向溝通機制。
6、強化軌道路線巡查作業程序，特別著重於增訂故障樣態說明及等級判定範例；提供適當量測工具及適量軌檢車等輔助設備；並落實防脫護軌設置規範要求。
7、因應台灣使用環境，與原廠合作，重新考量主風泵進氣方向、過濾方式及冷卻器清潔週期。
二、組織管理：
1、依原廠文件內化並建立各車型操作手冊、檢修手冊及故障排除手冊，提供司機員、檢查員及調度員作業依據。
2、強化及落實員工訓練中心之功能，建立各車型司機員、檢查員及機車調度員的標準訓練手冊、訓練教材，特別著重於司機員的模擬機故障排除訓練及機車調度員多車型故障排除訓練，並建立訓考分離制度。
3、重新考量組織編制，階段性調整司機員及檢查員所屬單位，強化專業分工管理。
4、建立規章手冊標準化，明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發及廢止等規範。
5、建立司機員、調度員及檢查員等各職務人員基本程序性且非技術性之作業手冊。
6、建立通訊標準手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序。
7、明訂行車事故應變相關安全職責規範，並提供車長、服務員及司機員等有關列車疏散逃生實作演練及訓練，增進疏散逃生時的效率與安全。
三、其他安全因素：
1、重新檢視並強化安全管理系統之建置。
2、與車輛原廠合作，重新檢視列車人機介面系統，確保列車與車輛原廠合作，確保列車告警資訊能即時且清楚呈現，另重新檢視履約保固缺失改善，明訂雙方權利義務。
3、強化列車自動防護系統、列車控制監視系統及傾斜控制系統資料即時寫入、蒐集與分析應用，有效提升安全管理。
4、強化司機員體格檢查及藥毒物檢測規定，並建立司機員藥物使用指引。
