台鐵普悠瑪列車 2018 年 10 月 21 日發生翻覆意外，造成 18 死、 291 傷，因部分罹難者家屬及肇事駕駛不滿行政院版調查報告，運安會於去（ 2019 ）年 9 月重新啟動調查，今（ 21 ）日公布「事實資料報告」，初步認定列車出軌前車速達 140 公里，最終導致列車傾斜翻覆。完整調查報告預計 8 月對外發布。
運安會歷經 8 個月調查，今日公布 300 多頁的普悠瑪事故事實資料報告。運安會鐵道專業小組專委李鋼表示，事故列車當天執行前一段 110 次潮州－南港任務時，空壓機就有出現故障訊號，也有出現警告聲響，但前一名司機員交接時並未注意，因此沒有回報給檢查員。
李鋼說，事故車司機員尤振仲於樹林調車場接班後，於當天 15 時 39 分開始出現多次 MR （總風缸）壓力不足、列車無法輸出動力的狀況，但因司機員無法判斷狀況，只能不斷調整電門把手試圖排解，直到 16 時 05 分首次才向福隆站長通報列車動力消失，但福隆站長轉達行車調度原指示「能跑就儘量跑」； 16 時 10 分調度員檢查後認為是空壓機跳開，進而檢查空調冷氣，這讓李鋼也直言「很奇怪」。
李鋼指出，司機員於 16 時 17 分隔離 ATP （列車自動保護系統），但之後 TCMS （列車控制監視系統）人機介面上出現「 ATP 故障」訊息，但這其實是 ATP 被隔離後， TCMS 存在誤導的可性性，司機當時並未意識到。
李鋼說，司機員於 16 時 25 分向頭城站長表示「請跟調度員報備一下， 6432 請求頭城停車 」，豈料頭城站長竟回覆「你說有人坐錯車要我跟調度員報備嗎」，明顯在雞同鴨講。這期間司機員必須邊開車、邊排解故障，並未注意到列車速度過快，列車出軌前車速仍高達 140 公里，直到出軌前一秒司機員才將拉下電門把手，但並未拉下煞車減速，最終導致列車傾斜翻覆。
李鋼補充，司機員人員疲勞指數為 5.95% ，初步看沒有沒有疲勞駕駛的問題；至於列車主風泵於台鐵內部維修時，早已發現異常聲音及中空絲膜除濕器內部劣化，這部分也要進一步了解。
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李鋼說，事故車司機員尤振仲於樹林調車場接班後，於當天 15 時 39 分開始出現多次 MR （總風缸）壓力不足、列車無法輸出動力的狀況，但因司機員無法判斷狀況，只能不斷調整電門把手試圖排解，直到 16 時 05 分首次才向福隆站長通報列車動力消失，但福隆站長轉達行車調度原指示「能跑就儘量跑」； 16 時 10 分調度員檢查後認為是空壓機跳開，進而檢查空調冷氣，這讓李鋼也直言「很奇怪」。
李鋼指出，司機員於 16 時 17 分隔離 ATP （列車自動保護系統），但之後 TCMS （列車控制監視系統）人機介面上出現「 ATP 故障」訊息，但這其實是 ATP 被隔離後， TCMS 存在誤導的可性性，司機當時並未意識到。
李鋼說，司機員於 16 時 25 分向頭城站長表示「請跟調度員報備一下， 6432 請求頭城停車 」，豈料頭城站長竟回覆「你說有人坐錯車要我跟調度員報備嗎」，明顯在雞同鴨講。這期間司機員必須邊開車、邊排解故障，並未注意到列車速度過快，列車出軌前車速仍高達 140 公里，直到出軌前一秒司機員才將拉下電門把手，但並未拉下煞車減速，最終導致列車傾斜翻覆。
李鋼補充，司機員人員疲勞指數為 5.95% ，初步看沒有沒有疲勞駕駛的問題；至於列車主風泵於台鐵內部維修時，早已發現異常聲音及中空絲膜除濕器內部劣化，這部分也要進一步了解。
