民生醫院開錯刀！5人遭記過　急診醫揭「問題根源」：很大的挫折

高雄民生醫院爆出「給病患開錯刀」的重大醫療安全事件，整個過程中的病房護理師、手術室護理師，到麻醉跟執刀外科主治醫師等5人都未察覺。最終民生醫院院長顏家祺遭免職，5位當事人也記過懲處。對此，ICU醫師陳志金也在臉書上分析本次事件的「問題根源」，並認為對於台灣「病人安全」議題的推動與發展來說，是很大的挫折。

本次事件發生於4月4日，當時民生醫院有兩名患者住在同個加護病房，工友要協助其中一位患者進手術室卻推錯床，其他護理師近病房要給藥時，才發現患者不在病床上，驚覺病患被推錯床，衝到手術室前想要制止卻來不及，因為手術已經完成。

針對本次事件，陳志金醫師也表示，這是台灣病人安全史上的重大事件；也是病人安全推動20幾年來，很大的挫折。一位來自護理之家的高齡者，被誤送去手術室，進行了本來不是他應該被開的「胸腔引流手術」，醫院經瞭解後，懲處了外科主治醫師、麻醉科醫師、護理師等5人。

陳志金醫師坦言，「開錯病人」是病人安全上的Never Event（完全不容許發生的事件）因此，根據「醫療事故預防及爭議處理法第 35 條」，中央主管機關應組成專案小組進行調查，並提出報告後公布之。

陳志金指出，本次事件有一連串的問題，包含「身份辨識」、「核對」、手術部位標記、手術Time-out等，「開始於輸送員推錯病人，到手術劃刀前沒有做最後的確認」，是「起司理論」一連串的錯誤與「漏接」，是組織安全文化、管理(包括人力)、系統性、流程的問題，不會是「個人」不小心、不認真而已。否則怎麼會全部五個人都沒有「依規範」「落實執行」呢?老年人、無家屬、無法溝通的病人，是「病人安全」特別脆弱的一群。

「大家應該要瞭解：懲處並無法避免類似的事件再發生」，陳志金醫師解釋，本次事件與和2002年的「北城事件」、2011年「愛滋器官移植事件」一樣，這是一個要好好深入瞭解，改善、學習的機會。