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文／郭家和
比癌王更兇險！ 小細胞肺癌5年存活不到2%據衛福部國健署最新公佈的癌症登記報告，110年國人肺癌發生人數達到16,880人 ，首次超越大腸癌成為十大癌症發生數首位。肺癌病理型態中「小細胞肺癌」5年存活率平均不到2%。現今臨床試驗證明，免疫治療合併化學治療可顯著提高無疾病惡化存活期，5年存活率大幅提升至12%！健保署於今（112）年12月已將免疫治療PD-L1抑制劑合併化療納入小細胞肺癌治療的給付範圍內，造福更多小細胞肺癌患者。
肺癌常見的病理型態分類包括：肺腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞肺癌、小細胞肺癌等類型，其中小細胞肺癌（small cell lung cancer，SCLC）常生長在中心肺門位置，生長速度最快且容易擴散，依疾病進展可分為「侷限期」與「擴散期」，一旦進入擴散期時，5年存活率平均不到2% ，兇險程度甚至超越「癌王」胰臟癌。
臺中榮民總醫院肺癌整合照護暨研究中心主任曾政森醫師受訪表示，小細胞肺癌佔所有肺癌約6-7%，看似逐年減少，惟每年新診斷人數仍接近1,000名，其比例下降是因為其他病理型態肺癌增加。小細胞肺癌約85-90%與抽菸相關，文獻研究指出，小細胞肺癌具有神經內分泌特性 ，生長速度及惡性程度遠高於其他類型肺癌，超過70%的小細胞肺癌初診斷時已為「擴散期」 ，因治療選擇有限、預後不理想，故被視為是最惡性的肺部腫瘤之一。
化療僅第一線有效但復發快速！ 小細胞肺癌面臨治療瓶頸「很多小細胞肺癌發病時已為擴散期，也常見轉移至腦部或其他器官，由於新興癌症治療如標靶藥物、抗血管新生抑制劑等對小細胞肺癌無明顯效果，因此第一線治療仍僅以化療為主。雖然一開始對化療反應不錯，但只要一復發化療幾乎就會失效，腫瘤長得也快，開始到處轉移，復發後的存活時間僅約4-5個月 ！」
小細胞肺癌可接受手術比例不到5%，除了極少數有機會開刀的患者，多數小細胞肺癌依據是否擴散而調整治療順序。曾政森醫師表示，侷限期的小細胞肺癌，其標準治療是化學治療加上放射性治療；而擴散期的小細胞肺癌僅以化學治療為主，後續視情形加入輔助之放射線治療。目前臨床上近四分之三患者屬於擴散期的小細胞肺癌。
曾政森醫師進一步解釋，小細胞肺癌化學治療的優先選項主要是含鉑類藥物及另一類作用於DNA異構酶的化療藥物，平均反應率約6至7成；多數小細胞肺癌在化學治療後，腫瘤會有明顯縮小的治療反應，但維持時間不長，很快就會出現抗藥性，一旦再次發作，後線化學治療藥物反應率就會很低。
擴散期小細胞肺癌治療曙光！ 免疫治療PD-L1抑制劑將納健保給付「過去小細胞肺癌只有化學治療可用的治療窘境，在免疫治療PD-L1抑制劑出現並獲健保給付後，終於迎來嶄新曙光！在標準療程後如果沒有抗藥性問題，亦可作為持續性維持治療，延長抗癌戰線，健保通過後，符合資格的患者也更無負擔地接受到免疫治療的幫助！」
曾政森醫師解釋，免疫治療的作用是提高自身的免疫力，而PD-L1抑制劑的作用就是阻斷癌細胞的PD-L1與免疫細胞的PD-1受體結合，讓免疫細胞重新活化，破壞腫瘤的免疫逃避，喚醒免疫T細胞攻擊癌細胞，進而減緩腫瘤成長。
曾政森醫師指出，臨床研究發現，小細胞肺癌接受化學治療合併免疫治療PD-L1抑制劑，可使反應率維持在6至7成，且可有效提升存活率、疾病無惡化存活期和延長存活時間。依近期更新的研究數據更顯示，接受化學治療合併免疫治療PD-L1抑制劑，五年存活率可達近12%，相較過往不及2%的五年存活率，免疫治療組合可帶來顯著的五年生存效益以及持續用藥的安全性，是近二十年來小細胞肺癌最重大的治療進展。
合併化療延長有效治療時間 PD-L1抑制劑小細胞肺癌給付條件曾政森醫師表示，診間曾收治一名小細胞肺癌患者，因腫瘤侵犯氣管影響呼吸，先以手術切除部份腫瘤，並氣切維持呼吸後，接續用藥PD-L1抑制劑合併化學治療，幫助患者恢復至可正常吞嚥、順利自行呼吸，至今維持正常生活已3年多的時間。
「從目前的臨床試驗來看，小細胞肺癌使用PD-L1抑制劑合併化學治療，只要沒有產生抗藥性，可持續使用作為維持性治療，拉長有效治療時間，對患者的長期存活與生活品質，都有明顯改善與幫助！」
曾政森醫師說明，健保署已於2023年12月1日開始，將PD-L1抑制劑合併化學治療納入小細胞肺癌治療的給付範圍，針對擴散期小細胞肺癌患者，先前未接受過化療且無腦部或脊髓轉移，符合資格就有機會申請用藥，鼓勵小細胞肺癌患者把握機會與主治醫師詢問。
小細胞肺癌與抽菸相關性高！ 醫揭確診後提升體力與免疫是重點肺癌發生人數登上十大癌症第一位，已被稱為「新國病」。曾政森醫師強調，小細胞肺癌絕大多數與抽菸相關，呼籲有抽菸習慣者務必盡快戒菸；若符合抽菸史、肺癌家族史風險因子等高危險族群，可利用早期肺癌偵測計畫，接受低劑量電腦斷層掃描檢查，有助於及早發現小細胞肺癌或其他早期肺部腫瘤。
若病理切片及影像檢查證實為小細胞肺癌，應及早配合醫囑接受妥善治療。曾政森醫師表示，PD-L1抑制劑納入第一線健保給付後，除鼓勵患者積極治療外，也提醒對抗腫瘤仍仰賴良好體力支持，故患者應注意營養補充並適當運動，同時保持良好習慣如勤洗手、戴口罩，可諮詢醫師評估接種流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗及帶狀疱疹疫苗等，以降低感染風險。
參考資料：
中華民國衛生福利部：〈公布110年國人癌症登記資料分析結果 五癌篩檢定期做 早發現早治療〉，https://www.mohw.gov.tw/cp-16-76564-1.html
Trends in incidence of small cell lung cancer and all lung cancer，https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21893364/
Characterization of the cell of origin for small cell lung cancer，https://www.tandfonline.com/doi/full/10.4161/cc.10.16.17012
Research Progress of Immunotherapy and Prognostic Markers in Small Cell Lung Cancer，https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32102135/
國家衛生研究院：《TCOG小細胞肺癌臨床治療指引》，頁14
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