文／今健康 洪素卿
「醫師，我明明只有一期，為什麼會復發？」一名肺癌患者於開刀後隔年復發，患者不解明明當初發現時腫瘤還很小，為何癌症卻這麼快就捲土重來。
醫師指出，即便是早期肺癌，術後五年內仍有逾七成復發風險。「不是開完刀就沒事！」術後仍需要輔助治療。除了傳統化療、放療外，過往用於晚期肺癌治療的免疫藥物等，經證實有助進一步降低早期肺癌的術後復發風險。建議患者透過相關『免疫檢查點』檢測了解自身腫瘤特性，與醫師溝通選擇最適當的術後輔助治療。
早期肺癌仍有復發風險！不是開完刀就沒事
台北慈濟醫院胸腔內科主治醫師黃俊耀醫師指出，臨床一般將可開刀的肺癌稱為早期肺癌，包括1期、2期以及部分可開刀的3期患者（3A）。
「近年外科手術技術精進，多數三期以前肺癌患者都有機會接受手術治療。但外科醫師僅能切除看得見的腫瘤，而一顆一公分大的腫瘤、其實是一百萬顆癌細胞聚集而成。也因此，那些手術前已進入血液或是淋巴等微循環的肺癌細胞，影像上看不到，無法手術切除，未來就有可能再度聚集、重起爐灶。」
以一期病人為例，手術後仍有10％到30%的復發風險，如果是2期的話、復發風險則是40％到60%，至於3A期患者，甚至有將近70%到75%的病人在5年內會復發！「所以我們會跟病人講，就算你開完刀，也不可以掉以輕心。」
術後追蹤之外 絕大多數早期肺癌患者需要輔助治療
黃俊耀醫師指出，「目前認為，除了1A期肺癌患者術後僅需定期追蹤，其餘包括1B期、2期、3A期等患者，都有相當程度的復發風險，強烈建議術後應接受輔助治療。」
過去傳統術後輔助治療主要是化學治療、放射治療等；近年，用於晚期肺癌的精準治療包括標靶治療、免疫治療藥物……等，經研究顯示可進一步降低術後復發風險。
黃俊耀醫師以免疫藥物治療為例指出，較新發佈的研究結果顯示，2期與3A期肺癌病患，於開完刀、完成化療後，再給與免疫檢查點(PD-L1)抑制劑作為輔助治療，患者三年疾病無惡化存活期間，可以增加將近25%以上！而5年整體存活期，約可增加17%；其中，僅用化療的病人，5年存活是67％，如果加上免疫檢查點抑制劑的話，大概可以提高到將近85％！
免疫治療 –『免疫檢查點(PD-L1)抑制劑』 如何降低肺癌捲土重來的風險呢？
黃俊耀醫師指出，「我們知道有些癌細胞會藉由與體內負責防禦的淋巴球建立PD1、PDL1的一個連結，使得淋巴球無法辨識癌細胞，『讓癌細胞彷彿穿上一件隱形的衣服』，所以能在體內壯大。至於癌症免疫治療藥物則可以截斷PD1、PDL1的連結，使得癌細胞無所遁形，讓淋巴球重新對癌細胞發動攻擊。也就是幫助喚醒人體既有淋巴球的功能，其實是一個很自然的一個防禦機制。」
預知免疫藥物效果 『免疫檢查點』檢測不可少！
「因為早期肺癌復發率並不是零，所以通常希望病人若非經濟難以負擔，否則起碼要做個基因檢測，了解自己的基因表現。知道一下可能要做什麼樣的術後輔助治療！如果有基因突變，現在有標靶藥物可用作術後輔助治療；沒有基因突變，就可以考慮免疫治療。」
「此外，檢查生物標記、PD-L1表現等，可知是否適合免疫藥物治療！」黃俊耀醫師指出「只要PD-L1的表現量超過1%，就可以在原本的術後化療後，再用免疫藥物作為術後維持治療。若是表現量超過50％，甚至可能單獨使用免疫藥物作為維持治療，簡單來說，PD-L1表現量越高，通常治療效果越好！」
了解腫瘤特性後、與醫師討論找出合適治療！
黃俊耀醫師指出，「很多3A期肺癌病人，開完刀兩年內就復發！」也因此，先前一名3A期開完刀、依據規範完成化療後的病人問我，「那我以後要怎麼活？還能做些什麼？」這時候便建議患者，「不然就接受免疫藥物治療好了！」
黃俊耀醫師指出，對於早期患者來說，使用免疫藥物作為術後輔助治療，病人治療期間也能擁有一定的生活品質，也較能緩解復發焦慮。
「免疫檢查點抑制劑其實晚期的病患也可以使用，例如一名晚期患者是公務人員，平日工作非常忙碌，每次都是星期五中午請假，從宜蘭來到醫院住院、打完針回家過週末。目前已經過5年、都沒有再惡化！」
高危險群要篩檢 早期發現早期治療 術後維持治療 追求治癒
雖然早期肺癌復發風險不低、但早期發現仍然非常重要！
黃俊耀醫師指出，早年臨床肺癌患者以抽菸者居多，但近年發現國人女性肺腺癌的比例相較國外來得高。導致這個現象的可能原因當中，比較確定的應該是二手菸！「門診粗估有八成的肺腺癌患者的另一半或是同住家人有抽菸習慣！」
此外，包括空汙、放射性暴露；或是有肺病病史者，像是有過肺結核、肺纖維化、COPD肺阻塞等，日後產生肺癌的風險也會相對高。
也因此，雖然目前國健署僅針對有肺癌家族史以及菸齡較久的患者提供免費低劑量胸部電腦斷層檢查，但建議具有相關風險因子的的民眾建議接受篩檢，「或是在例行回診當中、接受影像檢查。」
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醫師指出，即便是早期肺癌，術後五年內仍有逾七成復發風險。「不是開完刀就沒事！」術後仍需要輔助治療。除了傳統化療、放療外，過往用於晚期肺癌治療的免疫藥物等，經證實有助進一步降低早期肺癌的術後復發風險。建議患者透過相關『免疫檢查點』檢測了解自身腫瘤特性，與醫師溝通選擇最適當的術後輔助治療。
早期肺癌仍有復發風險！不是開完刀就沒事
台北慈濟醫院胸腔內科主治醫師黃俊耀醫師指出，臨床一般將可開刀的肺癌稱為早期肺癌，包括1期、2期以及部分可開刀的3期患者（3A）。
「近年外科手術技術精進，多數三期以前肺癌患者都有機會接受手術治療。但外科醫師僅能切除看得見的腫瘤，而一顆一公分大的腫瘤、其實是一百萬顆癌細胞聚集而成。也因此，那些手術前已進入血液或是淋巴等微循環的肺癌細胞，影像上看不到，無法手術切除，未來就有可能再度聚集、重起爐灶。」
以一期病人為例，手術後仍有10％到30%的復發風險，如果是2期的話、復發風險則是40％到60%，至於3A期患者，甚至有將近70%到75%的病人在5年內會復發！「所以我們會跟病人講，就算你開完刀，也不可以掉以輕心。」
術後追蹤之外 絕大多數早期肺癌患者需要輔助治療
黃俊耀醫師指出，「目前認為，除了1A期肺癌患者術後僅需定期追蹤，其餘包括1B期、2期、3A期等患者，都有相當程度的復發風險，強烈建議術後應接受輔助治療。」
過去傳統術後輔助治療主要是化學治療、放射治療等；近年，用於晚期肺癌的精準治療包括標靶治療、免疫治療藥物……等，經研究顯示可進一步降低術後復發風險。
黃俊耀醫師以免疫藥物治療為例指出，較新發佈的研究結果顯示，2期與3A期肺癌病患，於開完刀、完成化療後，再給與免疫檢查點(PD-L1)抑制劑作為輔助治療，患者三年疾病無惡化存活期間，可以增加將近25%以上！而5年整體存活期，約可增加17%；其中，僅用化療的病人，5年存活是67％，如果加上免疫檢查點抑制劑的話，大概可以提高到將近85％！
免疫治療 –『免疫檢查點(PD-L1)抑制劑』 如何降低肺癌捲土重來的風險呢？
黃俊耀醫師指出，「我們知道有些癌細胞會藉由與體內負責防禦的淋巴球建立PD1、PDL1的一個連結，使得淋巴球無法辨識癌細胞，『讓癌細胞彷彿穿上一件隱形的衣服』，所以能在體內壯大。至於癌症免疫治療藥物則可以截斷PD1、PDL1的連結，使得癌細胞無所遁形，讓淋巴球重新對癌細胞發動攻擊。也就是幫助喚醒人體既有淋巴球的功能，其實是一個很自然的一個防禦機制。」
預知免疫藥物效果 『免疫檢查點』檢測不可少！
「因為早期肺癌復發率並不是零，所以通常希望病人若非經濟難以負擔，否則起碼要做個基因檢測，了解自己的基因表現。知道一下可能要做什麼樣的術後輔助治療！如果有基因突變，現在有標靶藥物可用作術後輔助治療；沒有基因突變，就可以考慮免疫治療。」
「此外，檢查生物標記、PD-L1表現等，可知是否適合免疫藥物治療！」黃俊耀醫師指出「只要PD-L1的表現量超過1%，就可以在原本的術後化療後，再用免疫藥物作為術後維持治療。若是表現量超過50％，甚至可能單獨使用免疫藥物作為維持治療，簡單來說，PD-L1表現量越高，通常治療效果越好！」
了解腫瘤特性後、與醫師討論找出合適治療！
黃俊耀醫師指出，「很多3A期肺癌病人，開完刀兩年內就復發！」也因此，先前一名3A期開完刀、依據規範完成化療後的病人問我，「那我以後要怎麼活？還能做些什麼？」這時候便建議患者，「不然就接受免疫藥物治療好了！」
黃俊耀醫師指出，對於早期患者來說，使用免疫藥物作為術後輔助治療，病人治療期間也能擁有一定的生活品質，也較能緩解復發焦慮。
「免疫檢查點抑制劑其實晚期的病患也可以使用，例如一名晚期患者是公務人員，平日工作非常忙碌，每次都是星期五中午請假，從宜蘭來到醫院住院、打完針回家過週末。目前已經過5年、都沒有再惡化！」
高危險群要篩檢 早期發現早期治療 術後維持治療 追求治癒
雖然早期肺癌復發風險不低、但早期發現仍然非常重要！
黃俊耀醫師指出，早年臨床肺癌患者以抽菸者居多，但近年發現國人女性肺腺癌的比例相較國外來得高。導致這個現象的可能原因當中，比較確定的應該是二手菸！「門診粗估有八成的肺腺癌患者的另一半或是同住家人有抽菸習慣！」
此外，包括空汙、放射性暴露；或是有肺病病史者，像是有過肺結核、肺纖維化、COPD肺阻塞等，日後產生肺癌的風險也會相對高。
也因此，雖然目前國健署僅針對有肺癌家族史以及菸齡較久的患者提供免費低劑量胸部電腦斷層檢查，但建議具有相關風險因子的的民眾建議接受篩檢，「或是在例行回診當中、接受影像檢查。」
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