禾馨醫療集團北部5家診所涉嫌開立不實醫療診斷證明，醫師聯手孕婦、保險業務詐領醫療保險金逾6千萬元，其中北檢指出實支實付保單張數有檢討必要。到底什麼是實支實付？其實，就是當就醫產生額外需要自費的金額時，實支實付的保險會根據實際的額外支出，在限額內給予理賠，並有意外傷害險及醫療險的實支實付，醫療險理賠除因意外導致的醫療之外，也包含了疾病導致的醫療，意外險好處則是不需住院，就算是門診產生的花費，認定意外就賠，而且有些也接受副本收據理賠。不過，自2019年11月8日起，金管會要求每人只能買3張，醫療險與意外險可分開計算，因此，投保前得留意保單條款只接受正本收據理賠，還是副本也可以。
為什麼需要實支實付？因為隨著醫療科技進步，醫療過程而產生的門診、住院手術或特定處置治療等自費項目、自費額度都變多，實支實付保險可保障自行負擔及不屬全民健保給付的住院醫療費用，但也不是花多少就賠多少，而是在投保的醫療額度內，用多少賠多少，視條款而定，例如保單條款中約定住院醫療費用保險金的金額給付上限為「每次最高20萬元」，即使該次住院醫療自費費用達30萬元，實支實付實際會理賠的金額仍以20萬元為限。
至於目前實支實付保險大致有2種，包括「意外傷害險實支實付」及「醫療險實支實付」，這2種類型的「實支實付」有不同的給付條件、理賠上限、購買限制等。其中，「意外傷害險實支實付」是因意外事故造成的傷害，為門診、住院所產生的自費醫療費用，且超過健保給付範圍，理賠上限視保單條款保額而定，超出的差額費用，不會理賠，但意外險的好處是不需住院，就算是門診產生的花費，只要認定是意外就可獲得理賠。
「醫療險實支實付」則是因疾病、意外事故所造成的傷害。為門診、住院所產生自費醫療費用，且超過健保給付範圍，理賠上限視保單條款及保額而定，常見給付項目上限包括病房費、手術費、門診手術費及醫療費用，像現今有些手術不需住院即能完成，視保單條款而定理賠， 健保不給付的必要醫療自費醫療項目，俗稱雜費，如心臟支架、止痛針等，也可在限額內實支實付。
當然，醫療保險除了「實支實付」之外，還有「定額給付」，定額給付顧名思義，保障金額都是固定的，通常會以住院的天數或醫療行為進行的次數作為理賠依據。「定額給付」的優點在於給付的金額固定，無須提供實際支付的費用收據也能申請理賠，可作為看護、薪資或營養品的補貼，而「實支實付」則可以涵蓋大多數需要自費的項目，只是理賠上限就是在投保限額內，並不會發生理賠金額高於實際自費的狀況。
不過，金管會在2006年公布「實支實付人身安全審查注意事項」開放副本理賠，然後又修正，副本理賠須在告知前提下，也就是消費者投保時要告知已在別家保險公司投保，若保險公司接受投保，就代表將來理賠時接受收據副本理賠，如果未告知則不代表該公司將來不會接受理賠，但必須以收據正本交給該公司才可獲理賠。
只是，後來金管會也注意到實支實付型保單的複投保，在理賠過程當中可能產生一些道德風險，原本擬取消副本理賠，甚至修法理賠合計總金額不得超過保險事故的費用，即不管保單是不是副本理賠，只要是同一個保險事故，實支實付保單相加的理賠金額，不得超過醫療支出的金額，後因引發民怨，最後從投保張數限制著手。
因此，金管會自2019年11月8日起規定，每人最多只能購買3張實支實付保單，包含1張正本理賠及2張副本理賠，但意外傷害險跟意外險可分開計算，也就是說，每人最多可買3張實支實付醫療險及3張實支實付傷害醫療險，另可附加自負額的實支實付醫療險及實支實付傷害險各有1張，而所謂「自負額」的意思是發生保險事故時，保戶需先自行負擔一定的金額，超過的部分才由保險公司理賠，這種保單設計多是用來補強自己的雜費限額、拉高醫療險額度，至於原本就已投保者3張以上實支實付保單者，不溯及既往。
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至於目前實支實付保險大致有2種，包括「意外傷害險實支實付」及「醫療險實支實付」，這2種類型的「實支實付」有不同的給付條件、理賠上限、購買限制等。其中，「意外傷害險實支實付」是因意外事故造成的傷害，為門診、住院所產生的自費醫療費用，且超過健保給付範圍，理賠上限視保單條款保額而定，超出的差額費用，不會理賠，但意外險的好處是不需住院，就算是門診產生的花費，只要認定是意外就可獲得理賠。
「醫療險實支實付」則是因疾病、意外事故所造成的傷害。為門診、住院所產生自費醫療費用，且超過健保給付範圍，理賠上限視保單條款及保額而定，常見給付項目上限包括病房費、手術費、門診手術費及醫療費用，像現今有些手術不需住院即能完成，視保單條款而定理賠， 健保不給付的必要醫療自費醫療項目，俗稱雜費，如心臟支架、止痛針等，也可在限額內實支實付。
當然，醫療保險除了「實支實付」之外，還有「定額給付」，定額給付顧名思義，保障金額都是固定的，通常會以住院的天數或醫療行為進行的次數作為理賠依據。「定額給付」的優點在於給付的金額固定，無須提供實際支付的費用收據也能申請理賠，可作為看護、薪資或營養品的補貼，而「實支實付」則可以涵蓋大多數需要自費的項目，只是理賠上限就是在投保限額內，並不會發生理賠金額高於實際自費的狀況。
不過，金管會在2006年公布「實支實付人身安全審查注意事項」開放副本理賠，然後又修正，副本理賠須在告知前提下，也就是消費者投保時要告知已在別家保險公司投保，若保險公司接受投保，就代表將來理賠時接受收據副本理賠，如果未告知則不代表該公司將來不會接受理賠，但必須以收據正本交給該公司才可獲理賠。
只是，後來金管會也注意到實支實付型保單的複投保，在理賠過程當中可能產生一些道德風險，原本擬取消副本理賠，甚至修法理賠合計總金額不得超過保險事故的費用，即不管保單是不是副本理賠，只要是同一個保險事故，實支實付保單相加的理賠金額，不得超過醫療支出的金額，後因引發民怨，最後從投保張數限制著手。
因此，金管會自2019年11月8日起規定，每人最多只能購買3張實支實付保單，包含1張正本理賠及2張副本理賠，但意外傷害險跟意外險可分開計算，也就是說，每人最多可買3張實支實付醫療險及3張實支實付傷害醫療險，另可附加自負額的實支實付醫療險及實支實付傷害險各有1張，而所謂「自負額」的意思是發生保險事故時，保戶需先自行負擔一定的金額，超過的部分才由保險公司理賠，這種保單設計多是用來補強自己的雜費限額、拉高醫療險額度，至於原本就已投保者3張以上實支實付保單者，不溯及既往。
