國家運輸安全委員會今(23)日發表台鐵太魯閣408車次事故意外事實報告,此事故造成49人死亡,213人受傷。根據報吿,整體傷亡262人中,有82.1%是位在損毀最嚴重的第8至5車,死亡乘客47人中,有30人為站票,而第8節車首的駕駛室更幾乎全毀,9成以上的車頭都被削除,可以想見當時的衝擊力道之大,兩位駕駛員也當場殉職。

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報告指出,受傷人數依衛福部緊急醫療管理系統為216人,調查確認其中3人無傷,另未納入自行就醫者,整體傷亡262人中,有82.1%是位在第8至5車,自第4車起傷亡人數顯著下降,越後端的車廂傷亡人數越少。

▲整體傷亡262人中,有82.1%是位在第8至5車。(圖/運安會提供)
▲整體傷亡262人中,有82.1%是位在第8至5車。(圖/運安會提供)
▲台鐵太魯閣408車次事故離看傷亡統計。(圖/運安會提供)
▲台鐵太魯閣408車次事故離看傷亡統計。(圖/運安會提供)
事故罹難者車廂分布以第 8 車乘客車廂與 7至8 車間之區域加總計 27 人最多,包括駕駛室 2 人、輪椅區 1 人、座票 9 人、站票 14 人、不確定站票或座票 1 人,其次為第 6 車乘客車廂前端第一排左側與 6-7 車間之區域計10人罹難,前述兩區域佔所有罹難者人數之 75.5%。

其餘依序為第 6 車乘客車廂或相鄰車廂間未知者 4 人;第 7 車乘客車廂 2 人;以及 5-6 車 間、4-5 車間各 1 人。依據票種屬性區分,罹難乘客中以站票 30 人較多,座票 13 人次之,其中含輪椅區 1 人、座票乘客事故時位於6 至 7 車間 1 人。 另外,座票 13 人中,扣除 1 位事故時位於 6至7 車間,其中 9 人位於左側座位,3 人位於右側座位。

另外在列車的受損報告中,以另外脫離的列車頭第8車與第6車最為嚴重。在第6車前端左側車門及玄關通道連同車身蒙皮與結構遭到削除,右側車門因結構擠壓變形而影響通行,另外前端左側蒙皮與車身結構由前向後削除至首排左側編號 1/3 座位處,男廁及電話亭設施「消失」,前端右側廁所仍存在,後端左側及右側車門結構皆完整,玄關通道處電氣設備門板向外掀開致影響通行。

▲台鐵太魯閣408車次事故列車第6車受損狀況。(圖/運安會提供)
▲台鐵太魯閣408車次事故列車第6車受損狀況。(圖/運安會提供)
而第8車的駕駛室幾乎全毀,車頭也幾乎全數都被削除,肉眼已無法辨認,車身向左側傾斜,左側蒙皮及車頂結構由前端向後端削除至第 13/15 座位處,地板削除至左前車門處,駕駛室及電話亭空間「消失」,駕駛台儀表板於左側第 9/11 座位處發現,右側之廁所隔間遭受破壞,不過車長室空間仍完整,而乘客車廂座椅部分,多數座椅自圓形轉盤處斷裂並堆疊,僅座椅底座皆仍固定於地板上。

▲台鐵太魯閣408車次事故列車第8車受損狀況。(圖/運安會提供)
▲台鐵太魯閣408車次事故列車第8車受損狀況。(圖/運安會提供)
▲台鐵太魯閣408車次事故列車第8車乘客座椅受損狀況。(圖/運安會提供)
▲台鐵太魯閣408車次事故列車第8車乘客座椅受損狀況。(圖/運安會提供)
而在工程疏失部分,運安會指出,東新營造施工計畫、聯合大地監造計畫無門禁管制方式 臺鐵稽核_門禁管制紀錄、未落實工區進出管理,且任用非法移工,無安衛、勤前訓練,另事故現場綁鋼筋作業人員均無工作證,而工地主任李義祥及越南籍移工啊好皆無挖掘機證照,台鐵稽核發現廠商曾使用挖掘機從事吊掛作業。

工程疏失台鐵部分,未規範施工廠商每日進場前通報,而台鐵招標須知、聯合大地設計圖及預算書均無施工便道防護設施,雖然東新營造有借用台鐵行調無線電,但現場未明列台鐵鄰近車站及綜合調度所24小時緊急電話,緊急通報處置有所不足。

運安會表示,本案預計於明(2021)年4月完成調查報告草案,內容將包含事實資料、分析、調查發現及改善建議等,經提報運安會委員會議審議通過後即可公布,期待能完整研析此次事故風險控管機制及組織性安全議題等,以防止類似事故再發生。



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