國家運輸安全委員會今(23)日發表台鐵太魯閣408車次事故意外事實報告,其中也包含該事故現場重要關鍵人物、東新營造負責人李義祥的訪談內容,報告中詳述,吊卡車滑落地點,原本設有紐澤西護欄,都有照片紀錄,但不知道何時遭何人撤離,李更指出,該工程設計多有疏漏,很多地方不可行,且事發當下即刻致電台鐵和仁站,但還未接通就生發意外,另外,台鐵對設計變更程序一直未完成,加上施工時間變更,未完工有充份合理理由,自己根本不用為了怕違約趕工。
李義祥口述還原現場 即時反應也沒用
根據運安會報告中的訪談摘要,東新營造工地主任李義祥回顧當日上午,事故當天發現事故大貨車無法發動,所以請機電廠商前來接電,完成後曾用三用電錶量測,機電廠商表示沒有問題,並建議靠右行駛,若有狀況可以隨時停車。
李義祥說,抵達工地卸下輪胎的過程中,大貨車未熄火,卸完輪胎後以一檔駕駛大貨車並用較大的迴轉半徑下坡,轉彎的過程中可能因為離合器與油門的比例不對,導致熄火,隨後踩煞車煞停,熄火後曾重新發動兩次但無法發動。
李義祥發現是氣壓煞車沒氣後,請移工下車搬石頭墊於右後輪前方、左後輪前方,想使用挖掘機的電瓶接電,請移工去開挖掘機並拿吊帶過來,想用挖掘機將貨車拉正,自己則將大貨車打 N 檔、拉手煞車、扳動空氣駐煞車後下車,車鑰匙留在車上未抽出、在電門位置,印象中下車時氣壓指示表上的氣壓顯示約為3公斤,李下車後將石頭塞前輪前方,此時事故大貨車離邊坡還有一段距離,車頭並未卡在草叢裡。
移工將挖掘機駛至轉彎處時,李義祥將吊帶一頭纏繞在事故大貨車左側千斤頂支柱上,另一頭套在挖掘機挖斗上的掛勾處,然後進入挖掘機操作,過程中曾請移工再確認輪胎前的石頭狀態,第一次拉動有將車頭拉正一點,第二次拉動車頭時,事故大貨車就突然往下滑,當時吊帶未斷裂,而是由挖掘機挖斗上的掛鉤脫勾,之後車輛後方先掉落邊坡,整輛車再翻覆。貨車翻落後立即請移工去攔火車,自己立即跳下挖掘機,打電話給和仁站站務,但還沒打通,列車就撞上事故大貨車了。
事故發生後,李打電話給原負責看守門口的守衛,也沒有接通,後來打給工務段人員及相關單位,看到乘客走上來後,也請他們幫忙打電話,李義祥說,之前被台鐵告知如果有事情,要先打電話給台鐵,他們才有辦法派人來協助,也是為什麼事故當天第一時間,沒有打110, 另外,雖然知道有 0800緊急電話的告示牌設在大門口附近,但離事故地點4、500 公尺,根本來不及去看。
李補充,事故吊卡車滑落地點,原設有約10組交通錐及連桿,以前還放置紐澤西護欄,均有照片紀錄,但不清楚現場為何不見交通錐,也不清楚紐澤西護欄何時搬離工地。
反應工程設計不良未果 台鐵原設計竟不符原本規定
李義祥揭露,曾向專案管理反應過工程設計不良、改夜間施工及設計變更遲遲未通過等問題,但一直都得不到正面回應,他表示,這是自己承接第一個有專案管理的工程,但認為專案管理沒發揮太大的效果,只是在出事後幫台鐵承擔責任而已。
李義祥指出,如果真的按原設計施工, 很多地方是不可行。例如,自己標到工程之後才知道,台鐵規定某些工程只能在夜間施工,可是契約裡面沒有詳述,原設計也沒有考量到工程需在夜間施工的限制,若改成夜間施工,每天工作時間會從8小時縮短成3至4小時,影響工期甚大。另外明隧道工程原設計未考量到 2 萬 5000 伏電車線的存在,若按原設計圖,工作台離電車線大概才 40 幾公分左右,與台鐵規定至少離電車線 1 米 5 的規定不符。
李義祥説,自己曾在工程協調會議中提出,工務段段長、電務段人員也有參與,都說沒有問題。但李認為不妥,有感電的風險,最後是用李設計的鋼模,在離電車線約78公分的情形下經過測量不會感電才解決,且依原設計圖,在防坍架工程附近的施工便橋橫跨在溪上,設計單位沒有設計橋墩,根本無法在上方蓋便道,最後也是自己花了一百多萬再開一條施工便道才解決。
李義祥說,原本的監造人員還算務實和盡責,每天早上都會來現場,也有向他反應設計不良的問題,該名監造人員表示這個要向設計反應,「後來監造人員更換,情況就不一樣,有時在施工期間會見不到監造人員,造成公文傳遞的延遲」,而台鐵人員在現場也知情,但表示沒辦法處理。夜間施工的時候,監造人員也是來一下就離開,都是台鐵的人員留在現場監看施工,比較常看到監造的勞安人員到現場。
全是外行?夜間施工成致命傷 上報還遭台鐵指責越級
過往和監造人員的談話中,監造人員也承認對鐵路沒那麼專業,所以 在設計階段,才沒有考量到需要在夜間施工,另外向監造反應合約內容多有錯誤,如僅編列一個月的勞工安全費用,沒有依工作日曆天數編列, 但得到無解的答案。
因為設計不良的問題,導致工期及工程費用的增加,現在工程進度約百分之 90 幾,工程款卻只撥百分之70幾下來,中間差 2 千 500 多萬,但最致命的是工程施作改為夜間施工,每次向監造人員反應都得不到正面的回應。
李說,過去承包的工程有設計和監造是不同廠商,優點是這樣才會彼此競爭,監造發現設計有間題也會提出,如果是同一家公司的人,就不容易發揮這種功能。
台鐵施工主任及主辦工程司在施工期間會到現場,而主辦工程司是最常到現場的,但因為他是學電的背景,對於土木的部份只能依賴監造,但監造未盡責,因此,主辦工程司怕施工期間出事,都會一直留在現場看。
李義祥向施工主任反應過改為夜間施工造成工期延長的問題,施工主任有召開會議,請專案管理一起來處理,在夜間施工時,施工主任也會來巡視一下,副段長大概一個月來兩次,段長大概每個月會自己開車來看一下工程狀況。
李義祥也爆料,台鐵工務段人員也說設計單位對施工時間的設計有問題,未考量到有些工程只能在夜間施工,「但這些設計都經過台鐵工務段人員核可,上面都有他們的簽名!」施工廠商的公文,例如設計變更公文,通常是正本給台鐵工務段,副本給中棪工程、聯合大地及台鐵工務處,但李義祥曾被台鐵人員糾正,說公文為什麼要到往上報到工務處,在工務段就可以處理了,但李義祥認為,「就是因為在工務段得不到回應才往上報」。
非施工日前往工地為趕工?李義祥:不可能
台鐵雖然聲稱清明連假不能施工,但李義祥說,並沒有收過公文,台鐵人員也只是口頭告知,工程期間有一個42人 Line 工作群組,內包括有工務處長、段長、主辦工程司到廠商人員都有,李義祥說,「沒有看過群組內有貼連續假期停工的公文。 」
李義祥更指出,3 月 31 日 11 點 30 分到 4 月 1 日上午 5 點,自己在做明隧道斜撐工程夜間施工,台鐵的人員有向該員示意,連續假期不算工期,「如果要施工就來,自己要注意一點」,李表示,知道 4 月 1 日監造和東新員工在現場做工區的複檢。事故當天,沒有人知道自己會來工地,因為平時每天進場前不必先通報台鐵,台鐵告訴自己,此工程已有請監造,告訴監造就好。
針對因為竣工日前將至所以赴工地違法趕工,李義祥表示,就算沒有發生事故,即使在 4 月 26 日未完工,自己也不會被罰金,因為台鐵對設計變更程序一直未完成,所以一定無法讓自己在 4 月 26 日完工,頂多停工,且加上設計問題、施工時間改為夜間,未完工有充份合理的理由,根本不用為了怕違約趕工。
李義祥說,從開工到事發,台鐵從來沒有到現場裝專線電話或緊急按鈕等設施,如果現場設有像平交道的緊急按鈕,應該可防止這次事故的發生,「實際上台鐵連無線電也沒提供,現有的一隻無線電是向認識的台鐵人員借來的,但這個無線電該員交給勞安人員,當天沒有使用。 」
李義祥建議建議未來這種鐵道工程的建設,一定要配置台鐵人員在現場,負責安全維護,而不是完全交由監造去處理。另外,這種工程最好要分成東西正線,保留其中一線專門施工比較安全。
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根據運安會報告中的訪談摘要,東新營造工地主任李義祥回顧當日上午,事故當天發現事故大貨車無法發動,所以請機電廠商前來接電,完成後曾用三用電錶量測,機電廠商表示沒有問題,並建議靠右行駛,若有狀況可以隨時停車。
李義祥說,抵達工地卸下輪胎的過程中,大貨車未熄火,卸完輪胎後以一檔駕駛大貨車並用較大的迴轉半徑下坡,轉彎的過程中可能因為離合器與油門的比例不對,導致熄火,隨後踩煞車煞停,熄火後曾重新發動兩次但無法發動。
李義祥發現是氣壓煞車沒氣後,請移工下車搬石頭墊於右後輪前方、左後輪前方,想使用挖掘機的電瓶接電,請移工去開挖掘機並拿吊帶過來,想用挖掘機將貨車拉正,自己則將大貨車打 N 檔、拉手煞車、扳動空氣駐煞車後下車,車鑰匙留在車上未抽出、在電門位置,印象中下車時氣壓指示表上的氣壓顯示約為3公斤,李下車後將石頭塞前輪前方,此時事故大貨車離邊坡還有一段距離,車頭並未卡在草叢裡。
移工將挖掘機駛至轉彎處時,李義祥將吊帶一頭纏繞在事故大貨車左側千斤頂支柱上,另一頭套在挖掘機挖斗上的掛勾處,然後進入挖掘機操作,過程中曾請移工再確認輪胎前的石頭狀態,第一次拉動有將車頭拉正一點,第二次拉動車頭時,事故大貨車就突然往下滑,當時吊帶未斷裂,而是由挖掘機挖斗上的掛鉤脫勾,之後車輛後方先掉落邊坡,整輛車再翻覆。貨車翻落後立即請移工去攔火車,自己立即跳下挖掘機,打電話給和仁站站務,但還沒打通,列車就撞上事故大貨車了。
事故發生後,李打電話給原負責看守門口的守衛,也沒有接通,後來打給工務段人員及相關單位,看到乘客走上來後,也請他們幫忙打電話,李義祥說,之前被台鐵告知如果有事情,要先打電話給台鐵,他們才有辦法派人來協助,也是為什麼事故當天第一時間,沒有打110, 另外,雖然知道有 0800緊急電話的告示牌設在大門口附近,但離事故地點4、500 公尺,根本來不及去看。
李補充,事故吊卡車滑落地點,原設有約10組交通錐及連桿,以前還放置紐澤西護欄,均有照片紀錄,但不清楚現場為何不見交通錐,也不清楚紐澤西護欄何時搬離工地。
反應工程設計不良未果 台鐵原設計竟不符原本規定
李義祥揭露,曾向專案管理反應過工程設計不良、改夜間施工及設計變更遲遲未通過等問題,但一直都得不到正面回應,他表示,這是自己承接第一個有專案管理的工程,但認為專案管理沒發揮太大的效果,只是在出事後幫台鐵承擔責任而已。
李義祥指出,如果真的按原設計施工, 很多地方是不可行。例如,自己標到工程之後才知道,台鐵規定某些工程只能在夜間施工,可是契約裡面沒有詳述,原設計也沒有考量到工程需在夜間施工的限制,若改成夜間施工,每天工作時間會從8小時縮短成3至4小時,影響工期甚大。另外明隧道工程原設計未考量到 2 萬 5000 伏電車線的存在,若按原設計圖,工作台離電車線大概才 40 幾公分左右,與台鐵規定至少離電車線 1 米 5 的規定不符。
李義祥説,自己曾在工程協調會議中提出,工務段段長、電務段人員也有參與,都說沒有問題。但李認為不妥,有感電的風險,最後是用李設計的鋼模,在離電車線約78公分的情形下經過測量不會感電才解決,且依原設計圖,在防坍架工程附近的施工便橋橫跨在溪上,設計單位沒有設計橋墩,根本無法在上方蓋便道,最後也是自己花了一百多萬再開一條施工便道才解決。
李義祥說,原本的監造人員還算務實和盡責,每天早上都會來現場,也有向他反應設計不良的問題,該名監造人員表示這個要向設計反應,「後來監造人員更換,情況就不一樣,有時在施工期間會見不到監造人員,造成公文傳遞的延遲」,而台鐵人員在現場也知情,但表示沒辦法處理。夜間施工的時候,監造人員也是來一下就離開,都是台鐵的人員留在現場監看施工,比較常看到監造的勞安人員到現場。
全是外行?夜間施工成致命傷 上報還遭台鐵指責越級
過往和監造人員的談話中,監造人員也承認對鐵路沒那麼專業,所以 在設計階段,才沒有考量到需要在夜間施工,另外向監造反應合約內容多有錯誤,如僅編列一個月的勞工安全費用,沒有依工作日曆天數編列, 但得到無解的答案。
因為設計不良的問題,導致工期及工程費用的增加,現在工程進度約百分之 90 幾,工程款卻只撥百分之70幾下來,中間差 2 千 500 多萬,但最致命的是工程施作改為夜間施工,每次向監造人員反應都得不到正面的回應。
李說,過去承包的工程有設計和監造是不同廠商,優點是這樣才會彼此競爭,監造發現設計有間題也會提出,如果是同一家公司的人,就不容易發揮這種功能。
台鐵施工主任及主辦工程司在施工期間會到現場,而主辦工程司是最常到現場的,但因為他是學電的背景,對於土木的部份只能依賴監造,但監造未盡責,因此,主辦工程司怕施工期間出事,都會一直留在現場看。
李義祥向施工主任反應過改為夜間施工造成工期延長的問題,施工主任有召開會議,請專案管理一起來處理,在夜間施工時,施工主任也會來巡視一下,副段長大概一個月來兩次,段長大概每個月會自己開車來看一下工程狀況。
李義祥也爆料,台鐵工務段人員也說設計單位對施工時間的設計有問題,未考量到有些工程只能在夜間施工,「但這些設計都經過台鐵工務段人員核可,上面都有他們的簽名!」施工廠商的公文,例如設計變更公文,通常是正本給台鐵工務段,副本給中棪工程、聯合大地及台鐵工務處,但李義祥曾被台鐵人員糾正,說公文為什麼要到往上報到工務處,在工務段就可以處理了,但李義祥認為,「就是因為在工務段得不到回應才往上報」。
非施工日前往工地為趕工?李義祥:不可能
台鐵雖然聲稱清明連假不能施工,但李義祥說,並沒有收過公文,台鐵人員也只是口頭告知,工程期間有一個42人 Line 工作群組,內包括有工務處長、段長、主辦工程司到廠商人員都有,李義祥說,「沒有看過群組內有貼連續假期停工的公文。 」
李義祥更指出,3 月 31 日 11 點 30 分到 4 月 1 日上午 5 點,自己在做明隧道斜撐工程夜間施工,台鐵的人員有向該員示意,連續假期不算工期,「如果要施工就來,自己要注意一點」,李表示,知道 4 月 1 日監造和東新員工在現場做工區的複檢。事故當天,沒有人知道自己會來工地,因為平時每天進場前不必先通報台鐵,台鐵告訴自己,此工程已有請監造,告訴監造就好。
針對因為竣工日前將至所以赴工地違法趕工,李義祥表示,就算沒有發生事故,即使在 4 月 26 日未完工,自己也不會被罰金,因為台鐵對設計變更程序一直未完成,所以一定無法讓自己在 4 月 26 日完工,頂多停工,且加上設計問題、施工時間改為夜間,未完工有充份合理的理由,根本不用為了怕違約趕工。
李義祥說,從開工到事發,台鐵從來沒有到現場裝專線電話或緊急按鈕等設施,如果現場設有像平交道的緊急按鈕,應該可防止這次事故的發生,「實際上台鐵連無線電也沒提供,現有的一隻無線電是向認識的台鐵人員借來的,但這個無線電該員交給勞安人員,當天沒有使用。 」
李義祥建議建議未來這種鐵道工程的建設,一定要配置台鐵人員在現場,負責安全維護,而不是完全交由監造去處理。另外,這種工程最好要分成東西正線,保留其中一線專門施工比較安全。
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