台鐵普悠瑪翻車事故即將屆滿 2 周年，國家運輸安全調查委員會（運安會）今（ 19 ）日公布最終調查報告，共發現 50 項缺失， 並針對台鐵、住友商事株式會社、鐵道局及交通部提出多項安全改善建議，藉以改正調查所見之安全缺失。
根據運安會報告， 50 項缺失包含司機員操作、調度員、檢查員、列車故障及異常通報、登錄及處置程序、ATP 隔離程序等，也點出台鐵未提供司機員普悠瑪號操作所需之相關運轉手冊、操作手冊或故障應急手冊，使得司機員未能正確認知列車系統狀況及操作。
針對普悠瑪號列車自動防護系統（ ATP ），報告指出， ATP 並未與綜合調度所連線，使得調度員未能即時得知 ATP 系統已隔離，錯失告知司機員於 ATP 隔離後應執行相關配套措施之機會。另台鐵未規範調度員於發現司機員逕自隔離 ATP 時，須向司機員確認原因，亦無授予調度員於原因確定前要求司機員立即停車之權限。
此外，台鐵簡化維修項目及延遲維修排程也是釀災原因之一，像是主風泵依照原廠維修手冊規定須 3 年更換濾心週期，造成事故列車主風泵中空絲膜除濕機濾心近 6 年未更換，致主風泵性能不佳；台鐵列車零件採購、零件管理及車輛檢修部門，缺乏供需橫向溝通機制、庫存資訊查詢授權，以致未能有效管理、規劃零件需求及供給。
報告令列舉 27 項改善建議，提供給台鐵、住友商事株式會社、鐵道局及交通部。台鐵須落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限之規定，並建立規章手冊標準化，明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發及廢止等規範，以及建立通訊標準手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序等。
建議鐵道局明訂機車駕駛室內安裝具備防撞及防火功能之聲音影像紀錄器， 紀錄器至少應有連續錄音、錄影 2 小時之能力，紀錄內容僅止用於事故調查，公開及發布應有適當的限制規範；另建議交通部重新檢視鐵路法及鐵路行車規則，賦予鐵道局監理職權及負責調查非屬運安會調查範圍之鐵道事故與異常事件。
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針對普悠瑪號列車自動防護系統（ ATP ），報告指出， ATP 並未與綜合調度所連線，使得調度員未能即時得知 ATP 系統已隔離，錯失告知司機員於 ATP 隔離後應執行相關配套措施之機會。另台鐵未規範調度員於發現司機員逕自隔離 ATP 時，須向司機員確認原因，亦無授予調度員於原因確定前要求司機員立即停車之權限。
此外，台鐵簡化維修項目及延遲維修排程也是釀災原因之一，像是主風泵依照原廠維修手冊規定須 3 年更換濾心週期，造成事故列車主風泵中空絲膜除濕機濾心近 6 年未更換，致主風泵性能不佳；台鐵列車零件採購、零件管理及車輛檢修部門，缺乏供需橫向溝通機制、庫存資訊查詢授權，以致未能有效管理、規劃零件需求及供給。
報告令列舉 27 項改善建議，提供給台鐵、住友商事株式會社、鐵道局及交通部。台鐵須落實司機員遵守列車故障即時通報、列車自動防護系統隔離前通報及運轉速限之規定，並建立規章手冊標準化，明訂格式、編撰、審核、發布、修訂、配發及廢止等規範，以及建立通訊標準手冊，明訂通訊用語、發話及覆誦確認程序等。
建議鐵道局明訂機車駕駛室內安裝具備防撞及防火功能之聲音影像紀錄器， 紀錄器至少應有連續錄音、錄影 2 小時之能力，紀錄內容僅止用於事故調查，公開及發布應有適當的限制規範；另建議交通部重新檢視鐵路法及鐵路行車規則，賦予鐵道局監理職權及負責調查非屬運安會調查範圍之鐵道事故與異常事件。