台鐵普悠瑪 6432 列車 21 日下午出軌翻覆,造成嚴重傷亡,尤姓駕駛員清醒後隨即遭檢方訊問,並被依業務過失致死罪嫌聲押,宜蘭地院 23 日清晨裁定 50 萬元交保。台大醫院前副院長王明鉅也發文表達對此事件的看法,認為「是誰的錯不重要,到底為什麼會出錯,是怎麼錯的才重要。」
王明鉅在臉書發文表示,檢方將尤姓駕駛員認定為重大犯罪嫌疑人自有理由,他並不質疑,但「大災難的發生,就全是他一個人的錯嗎?」
王明鉅以去( 2017 )年 815 全台大停電、 2002 年醫療界震驚全國的「北城事件」及 2015 年復興空難為例,指出在任何災難中都不難找出人為錯誤,但大災難中的系統問題卻常常比人為錯誤更重要,影響更重大,也更應該被徹底找出來、做出改變與改善。
王明鉅表示, 815 全台大停電,雖然看來是中油公司員工和外包廠商在大潭電廠內的維修作業中,不遵守 SOP 的個人疏失,但從維修作業的可能風險,完全被中油公司低估。整個大潭電廠的天然氣供應管路的控制系統,以及管路設計更有著極高的一故障就大斷氣大停電風險。
2002 年醫療界發生震驚全國的「北城事件」,造成 1 死 6 傷悲劇,從表面上看來,是護理人員疏忽打錯了藥,但深入了解後會發現,在放著嬰兒用 B 肝疫苗的冰箱裡,根本不該也放著可能致死的麻醉藥物,甚至不該只有一個冰箱,裡頭又放食品、又放藥品,就連藥物的外觀與標示,也有幾分相像。
至於 2015 年復興航空墜落在基隆河的空難事故,造成 43 人不幸罹難,表面上看來是駕駛員收錯油門,把不該關閉,也是當時唯一正常運作的引擎關閉了,讓飛機失去動力墜毀。但仔細探究後會發現,飛機的另一個引擎其實完全正常並無故障,但飛機本身對於引擎狀態的感知器發生了問題,誤以為引擎故障,結果飛機控制系統自動進行了引擎故障時的標準 SOP ,讓一部引擎的動力無法輸出到飛機的螺旋槳上,也讓機上 3 位有機長資格的機師都以為有一具引擎壞了,才會執行接下來的錯誤動作。
「這三件看似和普悠瑪號完全不同的『人為』錯誤與災難,真的有這麼不同嗎?」王明鉅問,發生事故的普悠瑪列車,此次行車過程中到底有沒有發生機件故障?駕駛員是否發現機件故障?與台鐵行車控制調度單位之間的通報過程與內容是什麼?台鐵行車控制調度單位給予的指示是什麼?駕駛員有沒有照作?甚至駕駛員作為火車駕駛員的能力夠、經驗夠,但對於普悠瑪這種特殊列車,也有同樣的能力訓練與經驗嗎?而台鐵的人員調度與駕駛員人力,也真的都充裕沒問題嗎?
王明鉅表示,國家重大災難的調查,絕對不可能只看到一個人的錯誤,而這次普悠瑪號翻覆,是台灣鐵路史上傷亡最重大的事故。他也呼籲政府拿出最嚴謹的心態與機制,徹底找出事故原因與提出改善之道,至少也要和復興空難時飛安會的調查報告一樣地詳細、嚴謹。
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王明鉅以去( 2017 )年 815 全台大停電、 2002 年醫療界震驚全國的「北城事件」及 2015 年復興空難為例,指出在任何災難中都不難找出人為錯誤,但大災難中的系統問題卻常常比人為錯誤更重要,影響更重大,也更應該被徹底找出來、做出改變與改善。
王明鉅表示, 815 全台大停電,雖然看來是中油公司員工和外包廠商在大潭電廠內的維修作業中,不遵守 SOP 的個人疏失,但從維修作業的可能風險,完全被中油公司低估。整個大潭電廠的天然氣供應管路的控制系統,以及管路設計更有著極高的一故障就大斷氣大停電風險。
2002 年醫療界發生震驚全國的「北城事件」,造成 1 死 6 傷悲劇,從表面上看來,是護理人員疏忽打錯了藥,但深入了解後會發現,在放著嬰兒用 B 肝疫苗的冰箱裡,根本不該也放著可能致死的麻醉藥物,甚至不該只有一個冰箱,裡頭又放食品、又放藥品,就連藥物的外觀與標示,也有幾分相像。
至於 2015 年復興航空墜落在基隆河的空難事故,造成 43 人不幸罹難,表面上看來是駕駛員收錯油門,把不該關閉,也是當時唯一正常運作的引擎關閉了,讓飛機失去動力墜毀。但仔細探究後會發現,飛機的另一個引擎其實完全正常並無故障,但飛機本身對於引擎狀態的感知器發生了問題,誤以為引擎故障,結果飛機控制系統自動進行了引擎故障時的標準 SOP ,讓一部引擎的動力無法輸出到飛機的螺旋槳上,也讓機上 3 位有機長資格的機師都以為有一具引擎壞了,才會執行接下來的錯誤動作。
「這三件看似和普悠瑪號完全不同的『人為』錯誤與災難,真的有這麼不同嗎?」王明鉅問,發生事故的普悠瑪列車,此次行車過程中到底有沒有發生機件故障?駕駛員是否發現機件故障?與台鐵行車控制調度單位之間的通報過程與內容是什麼?台鐵行車控制調度單位給予的指示是什麼?駕駛員有沒有照作?甚至駕駛員作為火車駕駛員的能力夠、經驗夠,但對於普悠瑪這種特殊列車,也有同樣的能力訓練與經驗嗎?而台鐵的人員調度與駕駛員人力,也真的都充裕沒問題嗎?
王明鉅表示,國家重大災難的調查,絕對不可能只看到一個人的錯誤,而這次普悠瑪號翻覆,是台灣鐵路史上傷亡最重大的事故。他也呼籲政府拿出最嚴謹的心態與機制,徹底找出事故原因與提出改善之道,至少也要和復興空難時飛安會的調查報告一樣地詳細、嚴謹。