中油桃園煉油廠 1 月 29 日發生氣爆失火意外，引發地方民眾不安，經濟部長沈榮津責成國營會組成專案小組調查，今 （6） 日公布調查報告，認為事故原因主要與控制閥 LV1005 在開爐試俥前經大修檢修及測試仍未能穩定有效發揮功效，發生異常關斷等 4 點事項相關，經濟部要求中油確實依調查報告檢討改善，且檢討相關人員責任及處置。
經濟部指出，鑒於相關的起火點及起火原因應由消防單位及勞檢單位依法來做認定，因此調查重點主要針對起火原因是否涉及操作及檢修未落實或規範不足等因素，從管理面及制度面來檢視其過程是否有疏失或遺漏，希望督促中油系統性完整進行改善，將制度建立更完善，設計方面更為確實，要求中油落實執行，以避免再發生類似事件。
調查小組發現事故主要與 4 點事項相關，包括控制閥 LV1005 於開爐試俥前經大修檢修及測試仍未能穩定有效發揮功效，發生異常關斷 ；壓縮機跳俥後，未能依工作指導書相關規範之精神停止送料、關斷燃料，肇致加熱爐溫度持續上升；加熱爐出口無高高溫警報及跳俥安全連鎖裝置；危險性設備未經再檢查合格即開爐，潛存風險。
調查小組對中油提出多項改善建議，包括重新審查大修檢查計畫完整性及確保各項設備正常穩定有效運作；工作指導書修訂明確斷然措施並落實人員對於異常事件排除及緊急應變處置之教育訓練；儘速完成製程危害分析及後續改善事項 （如增設安全連鎖裝置等） ；須依法取得相關設備合格許可後再進行開爐作業；關鍵作業時人力適當配置並建立廠 （場） 際間相互支援機制。
經濟部表示，已要求中油確實依調查報告檢討改善，並督同事業部針對桃廠歲修設備代檢未合格即試俥、LV1005 控制閥檢修測試未臻落實，造成設備功能無法穩定發揮功效產生異常關斷、設備安全防護不足及開爐期間未能有效應變等事項的人員責任進行檢討處置。
同時，將本案例水平展開，儘速督促所屬各事業部完整進行各項製程的風險分析及改善，類似設備增設必要的警報及安全連鎖裝置，並參考國內外事故案例詳實建立或修訂有關標準作業程序，及對員工進行完整的教育訓練。
至於所屬現場人力不足部分，也應妥善規劃，以確保第一線同仁有足夠資源順利完成所交付的任務，使公司業務順利推展並減少意外事故發生機率。
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調查小組發現事故主要與 4 點事項相關，包括控制閥 LV1005 於開爐試俥前經大修檢修及測試仍未能穩定有效發揮功效，發生異常關斷 ；壓縮機跳俥後，未能依工作指導書相關規範之精神停止送料、關斷燃料，肇致加熱爐溫度持續上升；加熱爐出口無高高溫警報及跳俥安全連鎖裝置；危險性設備未經再檢查合格即開爐，潛存風險。
調查小組對中油提出多項改善建議，包括重新審查大修檢查計畫完整性及確保各項設備正常穩定有效運作；工作指導書修訂明確斷然措施並落實人員對於異常事件排除及緊急應變處置之教育訓練；儘速完成製程危害分析及後續改善事項 （如增設安全連鎖裝置等） ；須依法取得相關設備合格許可後再進行開爐作業；關鍵作業時人力適當配置並建立廠 （場） 際間相互支援機制。
經濟部表示，已要求中油確實依調查報告檢討改善，並督同事業部針對桃廠歲修設備代檢未合格即試俥、LV1005 控制閥檢修測試未臻落實，造成設備功能無法穩定發揮功效產生異常關斷、設備安全防護不足及開爐期間未能有效應變等事項的人員責任進行檢討處置。
同時，將本案例水平展開，儘速督促所屬各事業部完整進行各項製程的風險分析及改善，類似設備增設必要的警報及安全連鎖裝置，並參考國內外事故案例詳實建立或修訂有關標準作業程序，及對員工進行完整的教育訓練。
至於所屬現場人力不足部分，也應妥善規劃，以確保第一線同仁有足夠資源順利完成所交付的任務，使公司業務順利推展並減少意外事故發生機率。
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