禾馨醫療集團旗下診所因涉嫌開立不實醫療診斷證明，醫師聯手孕婦涉嫌詐領醫療保險金遭起訴，也讓實支實付醫療險現有3張限制及副本理賠制度引發關注，金管會表示，在兼顧維護民眾權益與保險公司風險控管之下，將審慎討論，必要時再檢討相關規定。國內壽險業者則發現有保戶會誤踩紅線貪圖小利，有些是保險掮客或黃牛不當勸誘或提供不當訊息，讓保戶面臨法律訴追，但其實絕大多數的保戶或醫師都是良善的，也建議保戶根據自己所投保的商品內容，提供確實的申請文件，基本上就不會有違法的風險。此外，因現行實支實付每人限買3張之下，包含1張正本理賠、2張副本理賠，建議民眾在投保前留意4大注意事項，以保障自身權益。
我是廣告 請繼續往下閱讀
全球人壽指出，由於民眾的醫療費用支出日益高漲，實支實付醫療險為民眾轉嫁醫療費用支出的必備保險，然有不肖份子利用實支實付醫療險的制度獲取不當利益，如何防堵有心人士濫用醫療及保險資源，才是當務之急，若取消副本理賠，恐會造成民眾實支實付醫療險額度不足，造成民眾接受醫療後另外要再付醫療費用，增加民眾負擔，而且變成民眾得購買高額的實支實付醫療險，以備足夠之保障額度，但高額實支實付醫療險之保險費勢必更貴。
對於壽險業者如何發現理賠異常或有詐保嫌疑？目前可應用大數據技術分析，發現理賠案件的申請頻率或申請金額等情形異於常態，再對於異常理賠案件做深入的查證，而系統對於異常理賠案件也有警示功能，供理賠人員參考。
富邦人壽確實也有發現一些保戶誤踩紅線貪圖小利，有些是保險掮客或黃牛不當勸誘或提供不當訊息，讓保戶面臨法律訴追，但相信絕大多數的保戶或醫師都是良善的，對於任何類型的理賠申請，理賠單位若遇到發生少數有疑義的個案，基於風險管理，將會進一步確認釐清是否符合給付的條件，也不會因禾馨案影響到其他保戶權益，目前多數剖腹產的理賠申請，並未受到影響。
至於保戶該如何避免自己踩紅線陷違法？富邦人壽表示，只要保戶根據自己所投保的商品內容，提供確實的申請文件，基本上就不會有違法的風險，加上保險公司都有提供便利的理賠申請管道，不需要委由他人代辦。全球人壽也提到，探究禾馨案的情形，實際上是醫師和病患勾結製造假診斷書或假病歷，對於保戶來說，只要疾病或傷害屬實，且接受必要的治療，即不會有觸法情事發生。
不過，目前醫療險有定額給付及實支實付，尤其實支實付自2019年11月8日起每人最多只能買3張，民眾投保要注意什麼？全球人壽說，以現今醫療費用日益高漲，建議仍先以實支實付醫療險為優先，才有足夠之醫療費用保障，並要注意保障額度是否足夠，減少民眾對醫療費用的負擔。
富邦人壽也提醒，醫療支出已隨醫療科技進步，於自費項目及額度逐年增加，建議以住院日額型搭配實支實付醫療險，打底基礎醫療保障。若行有餘力可再透過一次性給付的重大傷病險，補強經濟保障，有效轉嫁罹患重症的風險，補償收入中斷的損失。
在醫療保障額度上，富邦人壽建議住院日額安排一天至少3千元，以支應病房升等或無法工作、家人請假照護的經濟損失；其次是有雜費上限30萬元的實支實付醫療險，可用來支應健保不給付、自行負擔的費用及病房費差額。再來是針對癌症、中風等特定傷病、重大疾病，規劃重大傷病險，至少維持2年家庭年支出，保額200萬元，可支應立即、龐大的醫療費用，不必擔心收入中斷，並可把握治療黃金期、安心治療，有能力選擇更佳的治療品質。
同時，在購買實支實付醫療險前，也有4大重點要注意，包括理賠項目實支實付是「限額給付」、給付項目涵蓋「門診手術」保障、手術條款列入「協議比照認定」、「保障年期」符合高齡趨勢。富邦人壽指出，一般實支實付險以不同計劃別來區分等級，每一個等級具有不同的給付上限，更依照理賠項目分為「病房費」、「手術費」、「住院醫療費用（雜費）」3大項，在限額內按照收據金額理賠。
我是廣告 請繼續往下閱讀
也於現今醫療進步，有些手術不需住院，門診手術即能完成，如子宮鏡手術、白內障、大腸內視鏡息肉切除、結石取出術等，建議挑選時應將門診手術納入考量，且理賠範圍應涵蓋門診雜費。
此外，通常保單條款會列出好幾頁的手術認定理賠項目，但隨著因應手術科技日新月異，有些手術可能未被列入條款當中，因此可留意條款中是否列入「協議比照認定」字眼，以保障自身權益。由於過去實支實付醫療險多保障至75歲，考量國人平均餘命增加及自費醫療成本提高，預算可負擔下建議選擇延續至80歲或終身的實支實付商品。