投保醫療險，如果不知道自己已罹病，算不算「帶病投保」？萬一向保險公司申請理賠給付被拒絕，保戶只能含淚接受？專家表示，此爭議與訴訟近年暴增，但只要投保時，確實不知道自己已經罹病，可透過申訴、評議、訴訟等關鍵3步驟，保障自己權益，確保爭取理賠給付過程有「逆轉勝」機會。
我是廣告 請繼續往下閱讀
根據金融消費評議中心統計，消費者因帶病投保（投保時已在疾病或在妊娠中）的申訴案件，2021年達173件，與2017年的86件相比，5年間數量暴增1倍有餘，顯示帶病投保所衍生的爭議，近年來日趨增加。
值得注意的是，在這些爭議中，不少案件是保戶不知自己罹病的情況下投保，卻在請領保險給付時被保險公司以「投保前已罹病」為由拒賠，對此，擔任多年律師的保險法權威劉北元指出，只要被保險人不是明知自己罹病而投保，都有爭取理賠空間。
同樣的問題，擁有哈佛大學法學碩士學位、陽明交通大學醫學院執行副院長吳俊穎也說，爭議主要在保險公司與保戶對確診日期認定有落差。醫療實務上，病人在進入臨床期後（即從症狀出現，到確診的這段期間）才會向醫師求助。不過，吳俊穎指出，醫學上，其實在症狀出現前，通常致病因子已在人體發生病理上的變化，但是還沒有臨床症狀出現，這段期間叫「臨床前期」，投保期間若落在這個階段，就極易產生爭議。
另外，有時病人症狀已出現，但醫師未做診斷、或者醫師做推斷但檢查報告尚未出來，也會導致醫學上與保險公司所認知的確診日期出現落差，所謂帶病投保爭議衍生而來。
劉北元與吳俊穎也都認為，雖然《保險法》127條規定訂立保險契約時，被保險人若已在病中，保險公司對該項疾病不負給付保險責任。不過，實際判決案例顯示，法院有可能做出有利被保險人的判決。
吳俊穎舉例有位46歲的婦人罹患乳癌，申請保險給付時遭拒賠，原來是這名婦人當初在醫院門診時，陪同就醫的姐姐向醫生說明，妹妹乳房不舒服已長達2至3年，姐姐的說法被醫生寫進病歷表主訴欄，保險公司據此主張該婦人投保時已罹患乳癌，拒絕給付保險金，雙方對薄公堂。
吳俊穎說，《保險法》127條所謂「被保險人已在疾病中者」，係指疾病已有外表明顯可見徵象，才能在客觀上要求被保險人不能有「諉為不知之情況」。但若無法由外觀判定是否罹病，則被保險人不能被指為故意隱暪病情而帶病投保。也因此，法官最後在判決時就指出，是否為惡性腫瘤需經專業醫事人員以精密儀器檢查才能斷定。
另一案例是常見的憂鬱症，保戶投保前由於母親罹心臟病、女兒離家出走，有失眠頭疼等症狀就診身心科，投保醫療險後因重度憂鬱症住院治療，出院後請求理賠遭拒。保險公司認為保戶投保前已罹患憂鬱症，但法院認為保戶投保前的狀況未經醫師確診為憂鬱症，且投保前醫師雖診斷保戶罹患廣泛性焦慮症，但經台大醫院鑑定，該疾病與後來罹患的憂鬱症並不相同，無因果關係，判保險公司敗訴。
劉北元指出，保戶雖因失眠等症狀就診，但法官並未因此認為保戶知道自己已罹患憂鬱症，需經精神科專科醫生診斷才能確診的疾病，法官不會苛求保戶有自行判斷能力，進而認定保戶帶病投保。
我是廣告 請繼續往下閱讀
劉北元進一步提到，《保險法》第127條文義中，只要投保時所罹患的疾病，保險公司就可以拒賠，並沒有實務上所採用「被保險人有無知悉疾病存在」要件，也就是說，法條規定非常嚴格。但法院現在把被保險人的誠實與否作為判斷重點，只要被保險人不是明知自己罹病而投保，都有爭取理賠空間。
也因為司法見解與法條文義的落差致保險公司拒賠案件，經常在進入評議或訴訟程序中被翻盤，認定保險公司應理賠，因此，劉北元表示，保戶在醫療險理賠申請過程中，一旦遇到保險公司以帶病投保拒賠，若確實不知道自己投保時已罹患疾病，可以向金融評議中心提出評議申請、或提起訴訟，以保障自己合法權利。