國家運輸安全委員會今（23）日發表台鐵太魯閣408車次事故意外事實報告，此事故造成49人死亡，213人受傷。根據報吿，整體傷亡262人中，有82.1%是位在損毀最嚴重的第8至5車，死亡乘客47人中，有30人為站票，而第8節車首的駕駛室更幾乎全毀，9成以上的車頭都被削除，可以想見當時的衝擊力道之大，兩位駕駛員也當場殉職。
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報告指出，受傷人數依衛福部緊急醫療管理系統為216人，調查確認其中3人無傷，另未納入自行就醫者，整體傷亡262人中，有82.1%是位在第8至5車，自第4車起傷亡人數顯著下降，越後端的車廂傷亡人數越少。
▲整體傷亡262人中，有82.1%是位在第8至5車。（圖／運安會提供）▲台鐵太魯閣408車次事故離看傷亡統計。（圖／運安會提供）事故罹難者車廂分布以第 8 車乘客車廂與 7至8 車間之區域加總計 27 人最多，包括駕駛室 2 人、輪椅區 1 人、座票 9 人、站票 14 人、不確定站票或座票 1 人，其次為第 6 車乘客車廂前端第一排左側與 6-7 車間之區域計10人罹難，前述兩區域佔所有罹難者人數之 75.5%。
其餘依序為第 6 車乘客車廂或相鄰車廂間未知者 4 人;第 7 車乘客車廂 2 人;以及 5-6 車 間、4-5 車間各 1 人。依據票種屬性區分，罹難乘客中以站票 30 人較多，座票 13 人次之，其中含輪椅區 1 人、座票乘客事故時位於6 至 7 車間 1 人。 另外，座票 13 人中，扣除 1 位事故時位於 6至7 車間，其中 9 人位於左側座位，3 人位於右側座位。
另外在列車的受損報告中，以另外脫離的列車頭第8車與第6車最為嚴重。在第6車前端左側車門及玄關通道連同車身蒙皮與結構遭到削除，右側車門因結構擠壓變形而影響通行，另外前端左側蒙皮與車身結構由前向後削除至首排左側編號 1/3 座位處，男廁及電話亭設施「消失」，前端右側廁所仍存在，後端左側及右側車門結構皆完整，玄關通道處電氣設備門板向外掀開致影響通行。
▲台鐵太魯閣408車次事故列車第6車受損狀況。（圖／運安會提供）而第8車的駕駛室幾乎全毀，車頭也幾乎全數都被削除，肉眼已無法辨認，車身向左側傾斜，左側蒙皮及車頂結構由前端向後端削除至第 13/15 座位處，地板削除至左前車門處，駕駛室及電話亭空間「消失」，駕駛台儀表板於左側第 9/11 座位處發現，右側之廁所隔間遭受破壞，不過車長室空間仍完整，而乘客車廂座椅部分，多數座椅自圓形轉盤處斷裂並堆疊，僅座椅底座皆仍固定於地板上。
▲台鐵太魯閣408車次事故列車第8車受損狀況。（圖／運安會提供）▲台鐵太魯閣408車次事故列車第8車乘客座椅受損狀況。（圖／運安會提供）而在工程疏失部分，運安會指出，東新營造施工計畫、聯合大地監造計畫無門禁管制方式 臺鐵稽核_門禁管制紀錄、未落實工區進出管理，且任用非法移工，無安衛、勤前訓練，另事故現場綁鋼筋作業人員均無工作證，而工地主任李義祥及越南籍移工啊好皆無挖掘機證照，台鐵稽核發現廠商曾使用挖掘機從事吊掛作業。
工程疏失台鐵部分，未規範施工廠商每日進場前通報，而台鐵招標須知、聯合大地設計圖及預算書均無施工便道防護設施，雖然東新營造有借用台鐵行調無線電，但現場未明列台鐵鄰近車站及綜合調度所24小時緊急電話，緊急通報處置有所不足。
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運安會表示，本案預計於明（2021）年4月完成調查報告草案，內容將包含事實資料、分析、調查發現及改善建議等，經提報運安會委員會議審議通過後即可公布，期待能完整研析此次事故風險控管機制及組織性安全議題等，以防止類似事故再發生。