《看見台灣》導演齊柏林 2017 年 6 月 10 日執行空拍任務,直升機於花蓮縣墜毀,機上 3 人罹難。飛安會今( 31 )日公布失事報告,其中駕駛張志光血液被驗出抗組織胺(藥物濃度 24 ng/ml ),雖然沒有證據顯示會直接影響駕駛操作時表現,但飛安會仍建議民航局「應建立藥物使用指南,並列入風險管理項目」。
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根據飛安會報告,駕駛張志光血液存在抗組織胺(藥物濃度 24 ng/ml )、偏高的飛行時數、直升機長時間震動、低空及山區飛行、夏日高溫環境等,都可能讓他處於疲勞或生理與心理表現能力降低狀態,但缺乏評估駕駛操作時表現、決策判斷的直接證據,所以無法判定這些狀況可能對駕駛安全執行任務的影響。
飛安會執行長官文霖表示,國際民航組織與美國聯邦航空總署建議,駕駛員服用抗組織胺後 24 小時內,不適合執行飛航任務,但抗組織胺是抗過敏與感冒用藥,非管制用藥,只要到藥房都可買到。
調閱張志光病歷與親友訪談,都未發現有服用抗組織胺的原因,或購買發票等紀錄,該藥物殘留應是正常用藥累積所致。國內外文獻也未研究過服用抗組織胺後駕駛的耐受性研究,因此缺乏評估駕駛事故時操作表現或決策判斷的直接證據。
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飛安會提出建議,針對凌空航空,應參考民航局規範,建立駕駛員使用藥物的相關機制,列入風險管控項目;直升機面對不同飛航環境,特別是涉及山區的飛航環境,訂定確實可行的風險評估內容;檢視飛航任務監控方法,積極應用檢視記錄器的資料識別飛航風險;提供飛航組員疲勞相關訓練或資訊,強化飛航組員對疲勞風險的警覺與管理。
針對民航局部分,應參照國內外既定規範,建議藥物使用指南,提供駕駛員及航醫使用藥物參考準則;普通航空業應積極評估安裝簡式飛航記錄器的可行性,及應用其飛航資料提升安全性。